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华中科技大学同济医学院附属同济医院小儿外科 曾令元 王金金
护士小刘上午正在做治疗，一位女家属十分焦急地跑过来说：“护士护士，快去看一下我小孩，我刚去打开水，小孩偷吃了一小块饼干，但是他今天手术……”小刘放下手中的工作，马上来到病房，了解具体情况后得知，病房两个孩子今天都要手术，家长也十分清楚禁食水的要求，但是其中一个年龄大的孩子偷偷自己在床头柜拿饼干“偷吃”，还“分享”给了同病房小伙伴。护士小刘哭笑不得，立即通知主管医生教授，并联系麻醉医师，最后两个孩子的手术都不得不延期执行。
那么，一小块饼干，麻醉师却坚持手术推后的理由是什么呢？
随着现代医学的进步，腹腔镜等“微创”手术广泛推广，减少了手术创伤，但是腹腔镜手术需要全麻进行。
全麻手术会带给我们什么？
我们身体食管和胃连接的地方称作“贲门”，起着闸门的作用，可防止胃内食物返流进入食管和口腔。同时食管和气管共同开口的位置有一片软骨叫会厌，会在吞咽食物的时候自动盖住气道，防止食物进入。如果偶尔出现“工作失误”造成少量食物进入气道，会立即引起强烈的咳嗽把进入气道的食物冲出去。当患者接受麻醉以后，气管内保护性呛咳反射会减弱或消失，同时咽喉部的吞咽反射也会减弱或消失，贲门处有肌肉能舒缩，防止进入胃的食物和胃酸等返流入食管。此时如果胃内有食物，那么这些食物可能会随着食道反流进入口腔，再随着呼吸进入气管，因而就会造成呼吸道梗阻或是吸入性肺炎，导致患者呼吸困难，甚至因不能呼吸而面临生命危险。所以麻醉师的坚持是为了保障患儿的生命安全。
如何正确做到禁饮禁食？
术前禁饮禁食是指患者在接受麻醉之前不能吞下去任何食物，既包括固体也包括液体。虽然充足的禁饮禁食时间确实可以降低麻醉中出现的不良事件发生率，但是过长的时间同样也会对患者造成不利的影响。因此，应按照不同的食物成分制定不同的禁饮禁食时间：
根据2017版中国麻醉学指南与专家共识禁食指南:清液体2h，母乳4h，配方奶、牛奶、淀粉类固体食物6h，脂肪及肉类固体食物8h。2018年欧洲、法国、大不列颠、爱尔兰儿童麻醉医师协会的主席共同签署了小儿择期全身麻醉清液体禁食的共识声明：除非胃食管反流、肾功能衰竭、严重脑瘫、食管狭窄、贲门失弛缓症、糖尿病合并胃轻瘫和/或外科禁忌证等，小儿择期手术全麻和镇静前1h可摄入3ml/kg的清液体。目前大家普遍遵守2-4-6-8h的禁食限制，但也有国外的共识指出在没有禁忌的情况下小儿禁食清液体时间可以缩短到1h。我国目前禁清液体小于2h的研究甚少，需进一步证实该禁饮时间限制的安全性，清液体最佳摄入量也需要进一步探索。在临床中，参照指南实践时，由于医院行连台手术，不同手术的时间有差异，无法准确估计每台手术所需的时间，患儿被接台行手术的时间也不确定，所以不能按准确时间开始禁饮禁食，导致禁食禁饮的时间可能会延长，为了减轻长时间禁食禁饮对患儿造成的影响，我们一般术晨开始会常规静脉补液，一般都是维持液体至送入手术室；同时术前会根据手术台次酌情给予10%的葡萄糖液体口服。
择期手术患儿禁食禁饮，这么做
儿童是一个特殊的群体，住院期间都有家属陪同。但是只有一个家长陪护时，也不可能24小时不离身的时时守护。加上年龄较大的患儿具有活动的自主性，那么当家属上厕所或者外出房间时，孩子失去看护，有可能存在安全隐患，影响手术、治疗甚至住院安全。临床上，与病人接触最直接最频繁的就是护理人员，为了保障患儿安全，顺利实施治疗护理，该怎么做呢？
1.家属参与协作：从入院宣教开始，指导家属参与患儿的治疗和护理，指引家属了解患儿将进行的治疗，和可能潜在的风险，参与患儿住院管理。
2.患儿参与自我管理：对于6岁以上的学龄儿童，能够较大程度地与医务人员进行配合或互动，取得患儿的认同和配合，有利于治疗和护理的顺利实施。案例中偷吃饼干的患儿就已经7岁，完全可以理解手术的重要性和配合的要点，如果积极引导患儿参与，一定可以取得很好的效果。而对于3～6岁的学龄儿童，也可以通过温和积极的引导部分配合，所以护理人员一定要认识到健康宣教的对象，不只是家属，还包括患儿自身。
3.术前医护患充分协调沟通，尽可能地精准手术时间，以免禁食时间过长。视情况给予术前2小时葡萄糖口服或静脉补液。
4.护理人员在术前一天、术前晚、术日晨多节点宣教，向患儿及家属宣教禁食各类食物的时间以及禁食时间不足与过长对患儿的影响，讲述禁饮禁食的目的及意义。对陪护是老年人或者知识缺乏者，可以多举例，打比喻，使对方充分理解。
5.协助家属将食物放在远离孩子活动区域的地方，提前准备好音乐、视频或玩具，转移患儿注意力，家属也要注意尽量不在患儿面前进食喝水，照顾患儿情绪，多安抚，少批评。
6.护士多巡视，家属多协作。护士应定时巡视病房，家属暂时离开床边时，可使用呼叫器请护士协助，也可以同病房病友相互协助，减少患儿离开看护的时间。
护理是一个学科，更是一门沟通的艺术，从细微处体现关怀，鼓励家庭参与，可以减少患儿的痛苦，更好地完成医疗护理工作。
（刊发于《医院管理论坛报·现代护理》2021年6月19日14版）
