进入移动版，省流量，体验好医院管理论坛报记者 许英菡
专家支持 福寿康（上海）医疗养老服务有限公司副总经理 赵冬梅
随着经济的高速腾飞和医疗水平的提高，我国居民的人均寿命逐渐增加，但是人均寿命的上升并不等于健康寿命的增加，大多数人在年老时会患有慢性病或出现失能状态，生活不能完全自理的人群占比不断上升，“一人失能，全家失衡”，失能失智老年人群的照护问题，已成为我们要面对和解决的重大问题，而长期护理保险无疑是一剂良药。
社保型护理保险与商业型护理保险
长期护理保险主要是为被保险人在年老患病或丧失日常生活能力时，提供护理保障和经济补偿。目前我国的护理保险有社保型护理保险、商业型护理保险两大类。这两种护理保险制度在筹资渠道、发挥作用、社会定位等方面，有何不同？带着这个问题，记者采访了福寿康（上海）医疗养老服务有限公司副总经理赵冬梅。
★发展脉络
建立长期护理保险制度，是党中央、国务院应对人口老龄化、促进社会经济发展的战略举措，是‘十四五’规划健全多层次社会保障体系的重要制度安排，有利于优化医疗资源配置、节约财政开支，有利于将失能风险的治理主体从家庭过渡到公共体系，保障失能人员基本生活权益。
2016年，长期护理保险开始试点。2020年9月，经国务院同意，国家医保局会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，长期护理保险试点城市增至49个，明确长期护理保险主要以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和医疗护理所需费用。2021年11月，国家卫生健康委印发《关于开展老年医疗护理服务试点工作的通知》，确定北京市、天津市、山西省、吉林省、上海市、江苏省、浙江省、安徽省、山东省、湖北省、广东省、广西壮族自治区、海南省、四川省、陕西省等15个省份为老年医疗护理服务试点地区，明确要增加提供老年医疗护理服务的医疗机构和床位数量，创新多元化老年医疗护理服务模式，探索完善老年医疗护理服务价格和支付机制。
★筹资渠道
长期护理保险属于健康保险范畴，标的物为个体的身体健康状况。
从筹资渠道来看，根据2016年印发的《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》要求，各试点地区在前期探索基础上进行了筹资渠道多样化的探索。“目前看来，在筹资来源上主要分两种模式：单一筹资模式和多元筹资模式。”赵冬梅介绍。单一筹资模式主要是从医保基金按一定比例进行划拨，未开拓其他筹资渠道。典型地区是长春和青岛，《长春市人民政府办公厅关于建立失能人员医疗照护保险制度的意见》就明确提出“用人单位和个人不需单独筹费”。
而多元筹资模式的资金主要来源于医保基金、财政、单位、个人、福彩和相关捐助中至少三种。典型地区如江苏省南通市长期护理保险基金来源于医保统筹基金、政府补助、个人，同时接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。该市财政每年从福利彩票公益金中安排一定数量的资金。上海、荆门、上饶等八个地区也是多元筹资渠道。
商业型护理保险更多是通过个人购买。
★社会作用
从社会定位和发挥的作用来看，社保型长期护理服务和资金支持主要依靠国家力量，基础社保体系起到了支撑作用，是基础的社会保障，其制度的属性是非现金补偿型，通过购买服务的形式提供待遇，不是单从化解经济风险的角度来提供保障。其意义在于尽可能长地维持个体的身体机能，而不是以治愈为主要目的。长期护理保险可以作为对护理费用的经济补偿。对于基础保障之外的部分，或者更高层次的护理需求，最终还是需要商业保险公司提供商业型长护险产品，作为基础社会保障的补充。
针对长护险，国家也多次出台政策大力支持商业保险公司参与，目前绝大部分试点城市的长护险项目都是商业保险公司承办，但其本质上仍是政府行为。赵冬梅告诉记者，商业保险公司承担了失能评估、护理巡查、护理机构审核、上门回访、项目稽核等大量工作，形成了政府与商业保险公司之间的多样化合作模式，承办效果获得了政府、参保群众和社会的认可和好评。
长护险五年实践亮点纷呈
长期护理保险试点五年来，各试点地区都根据自身特点陆续制定了相应的试点方案，取得了一些进展、总结了相关经验。其中上海市、北京市海淀区、南通市和青岛市4个试点地区较为典型。
★上海
上海市长期护理保险制度运行基础较好，筹资较为充分，服务形式多种多样，利用长期护理保险试点有效促进了护理服务市场健康发展。赵冬梅介绍，上海市早在2013年就开始正式实施“高龄老人医疗护理计划”，并不断完善运行制度，这为长期护理保险体系的建立奠定了扎实的基础。
目前上海市的困难人群、低收入人群等，同时可享有长期护理保险服务和不同额度的服务补贴，护理服务形式包括上门护理、社区日间集中照护、养老机构照护、住院医疗照护，可接受从居家到社区、养老机构、护理院等全过程的护理服务。提供服务的机构包括医疗机构、养老机构和社区养老服务机构等，整合了卫生、民政两大类服务资源。
上海将42项服务项目列入了长期护理保险支付范围，对于解决失能老人的护理需求具有较强针对性，上海不断通过长期护理保险制度的试点创新倒逼现有养老服务行业升级发展。
★北京
北京市海淀区制度体系较为完善，打破了传统的现金给付方式，改用服务给付提供，同时借鉴了互助保险的“预交风险损失补偿分摊金”的理念，将商业保险引入制度机制，构成了个人、政府、保险公司三方共同参与的风险分担机制。海淀区长期护理保险制度项目共制定了8份制度文件，建立了较为完善的制度体系，其中包括管理组织体系、失能评估体系、护理服务体系等。
★南通
江苏省南通市试点的亮点是覆盖范围广、筹资模式多元化、待遇给付标准较低、经办管理实行公私合作和服务市场化、鼓励接受居家上门服务、结算定额化。
南通市实行城乡一体化全民覆盖，将基本照护保险设计为社保第六项内容，防止了制度碎片化风险，实现了风险的最大化分散，从而保证了制度的可持续性。南通市采用政府补贴、个人缴费、医保统筹划拨三方筹资的模式，另每年从福利彩票公益金中划拨部分资金用于充实基金。明确了财政投入的责任，对于特殊困难群体、未成年、在校生实行全额补贴，同时强调个人缴费责任，充分体现了社会保险的特征。南通市在长期护理需求认定和失能评定标准起步阶段设置的给付标准较低，使较多人员符合条件并享受基本照护保险待遇。政府通过采购招标将除去基金筹集和监督外的经办业务委托给平安养老、太平养老、太平洋寿险、中国人寿组成的共保体。在提供服务上，制定照护机构准入标准和退出机制并进行协议管理，建立服务质量考评体系，系统培训护理人员，提高护理服务市场的竞争力。为鼓励接受居家上门服务，对居家服务给予现金补贴，积极开发上门服务内容，制定了针对重度失能人员的2个“安康”、4个“护康”上门套餐，四次为一个周期，每周期价格为300到500元不等，报销比例为个人承担10%，基金承担90%。经办机构与定点照护机构采取床日定额包干制，结算标准分别为护理机构每天60元，养老机构每天50元，制度原则为“结余留用，超支不补”，有效控制照护机构提供过度服务。
★青岛
青岛市医疗护理起步比较早，医疗护理市场发育较为成熟，护理服务机构数量多，服务好。青岛市逐渐将民营机构纳入医保定点范围，家庭病床、老年医疗护理、门诊大病、门诊统筹等制度迅速成熟，在2017年就建立了“失智专区”。专区根据被护理人的实际需求提供不同时间的照料服务，并探索了失智老人的医疗护理保障。青岛市失能评定是按照《日常生活能力评定量表》并参考病史和医疗消费史综合评定，通过从职工医疗保险统筹基金划拨，或通过调整基本医疗保险统筹基金和个人账户结构进行筹集，单位和个人无需缴费。
“在提供长护险服务方面，我们探索了很多。”赵冬梅介绍，福寿康从2011年成立，“当时还没有长护险，其实当时很艰难，小心翼翼地摸着石头过河”，在服务过程中要不断探索老人的评估标准、服务标准和规范性问题，服务的内容及流程，还有如何监管等问题。2016年长护险政策出台，为和福寿康一样的长期护理服务企业指明了道路和方向，也初步解决了大家在长期摸索和实践中的困惑，让长期护理服务机构在规范的赛道上快速发展，不断提升服务规范和质量。
（刊发于《医院管理论坛报·现代护理》2021年12月4日8版）
